Introdução
Com a chegada da menopausa e de todos os sintomas a ela associados, muitas mulheres se sentem desconfortáveis e buscam de alternativas e métodos para aliviá-los. Uma dessas técnicas é a Terapia de Reposição Hormonal, que consiste basicamente em administração de doses de estrogênios, progesteronas e sua associação no controle de manifestações vasomotoras e urogenitais decorrentes do decréscimo de produção de esteroides ovarianos, principalmente estradiol e progesterona. Terapia de reposição estrogênica fica reservada para mulheres histerectomizadas, enquanto a associação de estrogênios e progesteronas é obrigatória em mulheres com útero in situ (WANNMACHER, 2004).
Ao uso combinado de estrogênios e progesteronas, durante muito tempo, foram atribuídos vários benefícios, como prevenção de doença cardiovascular, osteoporose e declínio cognitivo. Além disso, manutenção da libido, rejuvenescimento de pele, melhora na qualidade de vida e controle da depressão associada à menopausa também foram fatores ligados à terapia de reposição hormonal na menopausa. Entretanto, muitos dos estudos se mostraram sujeitos a vieses de seleção, com desfechos intermediários ou substitutivos, ou apenas levantavam hipóteses (WANNMACHER, 2004).
Estrogênio e Progesterona
Todos os estrógenos são compostos derivados do colesterol e possuem como estrutura básica o ciclopentanoperidrofenantreno. Quando atingem as células-alvo, liberam-se das proteínas transportadoras e penetram, por um processo de difusão simples ou facilitada, no citosol, onde se acoplam aos receptores nucleares específicos de alta afinidade. No núcleo, o complexo hormônio-receptor liga-se aos sítios específicos de cromatina estimulando a sínteses de vários mRNAs. Estes se deslocam para o citosol e, nos ribossomos, desencadearão a síntese de várias proteínas específicas, responsáveis pela resposta fisiológica. Os hormônios ovarianos exercem ações sobre a maioria dos tecidos orgânicos: órgãos ou tecidos diretamente relacionados com as funções reprodutoras (estrógeno ou progesterona-dependentes), sistema nervoso central, sistema cardiovascular, hematopoiético e outros não diretamente relacionados com o mecanismo da reprodução (AIRES, 1999).
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| Ciclopentanoperidrofenantreno |
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| Eixo Hipotalâmico-Hipofisário-Gonadal (Fonte: Berne & Levy Fisiologia) |
O controle de secreção de esteroides gonadais é feito principalmente pelo eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, mostrado adiante, envolvendo a secreção de GnRH pelo hipotálamo e de LH e FSH pela hipófise.
Os hormônios ovarianos regulam o crescimento e a diferenciação das células ciliadas e das células secretoras e da atividade motora dos músculos da tuba uterina. O estrógeno determina o crescimento do endométrio e do miométrio. A progesterona estimula a secreção de de glândulas endometriais, aumentando a embebição do estroma, que fica rico em glicogênio e preparado para receber o blastocisto e formar a placenta. Os estrogênios determinam efeitos intensos sobre o crescimento, diferenciação e composição das células do epitélio vaginal. Os estrógenos ativam a deposição de cálcio e induzem a ossificação precoce das cartilagens epifisárias dos ossos longos, exercem efeitos sobre a composição da parede dos vasos, diminuindo sua permeabilidade por modificações no metabolismo dos mucopolissacarídeos da parede vascular. Os hormônios ovarianos atuam sobre a atividade elétrica de neurônios de várias estruturas cerebrais (área pré-óptica, hipotálamo anterior, área septal e outras). Essas modificações da atividade neural estão associadas às modificações comportamentais do animal e da mulher durante as fases do ciclo reprodutor.
Menopausa
Segundo
a Organização Mundial de Saúde o climatério é uma fase da vida de uma mulher e
não um estado patológico, compreendendo a transição entre o estado reprodutivo
e não reprodutivo.
Já
a menopausa é o marco dessa fase, compreende ao momento da última menstruação,
ou seja, ao último ciclo menstrual, mas essa fase só é reconhecida por volta de
12 meses depois de sua ocorrência, ocorrendo entre 40 a 50 anos de idade.
Assim,
o climatério é definido como um processo fisiológico e emocional. É preciso
compreender essa fase com uma visão dimensional, já que não trata apenas de um
processo hormonal, mas abrange uma dimensão psicológica, social e espiritual.
Na psicológica está à visualização de sua própria imagem, a social decorre das
suas relações com outros indivíduos e a espiritual trata de expectativas
futuras e projetos de vida. Todos esses fatores podem se modificar no período
do climatério e podem causar o que se denomina de Síndrome Climatérica, que é o
conjunto de sinais e sintomas desse período (VALENÇA et al, 2010).
Sintomas
nessa fase incluem alterações da mucosa vaginal, a amenorreia, as cefaleias e
os fogachos. Outros sintomas podem ser visualizados na imagem abaixo:
http://saudenocorpo.com/wp-content/uploads/2014/07/sintomas-da-menopausa.gif
De
acordo com Ministério da Saúde após a menopausa as mulheres dispõem de cerca de
1/3 de suas vidas. Na busca por métodos que garantam que essas mulheres vivam
esse período com qualidade, a medicina procura encontra terapias que consigam
diminuir os efeitos negativos que o fim do ciclo menstrual traz.
Quais os prós e os contras
- Prós: A
terapia de reposição hormonal (TRM) busca controlar sintomas da menopausa, como
a sudorese. A partir de 1960 essa reposição começou a ser utilizada e novos
estudos concluíam diversos benefícios da terapia, em 1990 chegou-se ao apogeu,
em que pesquisas aprontaram que o uso de THM podia prevenir doenças coranianas
e demência (PARDINI, 2014)
Entre
os benefícios estão:
- Alívio das ondas de calor: o uso da Terapia Hormonal diminui em 75% a frequência de fogachos (MACLENNAN et al, 2004)
- Prevenção da osteoporose: a THM dimuni a frequência de fraturas e aumenta a massa óssea, sendo que esse efeito benéfico diminui quando é retirado a THM (PARDINI, 2014)
- Diminuição da incidência de câncer de cólon: acredita-se que o estrógeno diminui a concentração de ácidos biliares, estes podem está relacionados ao surgimento de tumores malignos. Assim, a THM pode diminuir a incidência desse câncer (ROZENBERG et al, 2013)
- Diminuição da incidência de Diabetes Mellitus tipo 2: Os efeitos da THM no metabolismo carboidratos podem está relacionados ao aumento da sensibilidade da insulina ou reduzindo o acúmulo de gordura visceral (PARDINI,2014)
- Prevenção de doenças cardiovasculares: nesse a idade do uso da THM contribui para a prevenção ou não. Sabe-se que mulheres que iniciam a THM após 10 anos de menopausa têm maiores chances de doenças cardiovasculares que em comparação que mulheres que iniciaram a THM antes da menopausa, esse fato é conhecido como janela de oportunidade (LOBO, 2013).
- Contras: A reposição hormonal, como toda
terapia baseada em drogas, traz, também, malefícios. E às vezes esses
malefícios podem deixar sequelas graves, ou mesmo serem fatais. Porém, alguns
autores mencionam que hoje ainda é ponto de muitas dúvidas o equilíbrio entre
os benefícios e malefícios da terapia de reposição hormonal (Meneghin, 2007).
- A administração de estrógeno induz a estímulo do endométrio, aumentando o risco de câncer e hiperplasia endometrial (Pardini, 2014);
- A combinação de estrógeno e progesterona aumenta o risco de tromboembolismo (Pardini, 2014);
- A associação de estrógeno e progesterona causa, também, um aumento considerável das chances de desenvolvimento de carcinoma de mama (Meneghin, 2007);
- Há também a chance de aparecimento de alguns eventos cardiovasculares, a ponto de ser contra indicado o uso da reposição hormonal em pacientes com histórico de infarto do miocárdio, AVC e embolia pulmonar (Meneghin, 2007).
Referências
Lobo RA. Where are we 10 years after the Women’s Health Initiative? J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:1771-80.
Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral
oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot
flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004;18(4):CD002978.
MENEGHIN, LA; BORTOLAN, S. Menopausa e terapia de reposição hormonal.
São Paulo. 2007
PARDINI, D. Terapia de reposição hormonal na menopausa. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014; 58(2):172-81
Rozenberg S, Vandromme J, Antoine C. Postmenopausal
hormone therapy: risks and benefits. Nat Rev Endocrinol. 2013;9,216-27.
VALENÇA, Cecília
Nogueira; FILHO, José Medeiros do Nascimento; GERMANO, Raimunda
Medeiros. Mulher
no Climatério: reflexões sobre desejo sexual, beleza e feminilidade. Saúde
Soc. São Paulo.
v.19, n.2, pp.273-285. 2010.
WANNMACHER, Lenita; LUBIANCA, Jaqueline Neves. Terapia de reposição hormonal
na menopausa: evidências atuais. Uso racional de medicamentos: temas selecionados. Brasília, v. 1, n. 6, p. 01 - 06 , mai. 2004. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/HSE_URM_TRH_0504.pdf>. Acesso em: 09 mai. 2015.
Alguns outros efeitos dos hormônios femininos que podem estar relacionados às mudanças fisiológicas ocorrentes na menopausa são: a progesterona responde pelo aumento de 0,5 °C na temperatura corporal, também age no sistema nervoso central elevando apetite e produzindo sonolência e efeitos anestésicos; pode induzir natriurese (excreção de quantidades anormais de sódio pela urina), por ser antagonista da aldosterona; o estrdiol constitui-se num vasodilatador e antivasoconstritor e, por predominar sobre a testosterona, é responsável pela proporção maior de massa adiposa em mulheres relativamente aos homens. Nesse sentido, faz-se importante detalhar que o tecido adiposo representa um local importante de produção de estrógeno a partir de andrógenos e mulheres obesas teriam menos sintomas de privação de estrógeno. Quanto à relação com aparecimento de doenças coronarianas na menopausa, vale ressaltar que, uma vez estabelecida a doença, a reposição de estrógenos não retarda seu progresso. Já associação com progesterona na THM se faz importante para proteger a mulher de câncer e hiperplasia endometriais ou mamárias induzidas pelos estrógenos, sobretudo naquelas que não passaram por processo de histerectomia.
ResponderExcluirDentre as indicações para o uso da TRH, destaco o tratamento da osteoporose pós-menopausa, que é a forma mais freqüente de osteoporose na espécie humana. Como a evolução da osteoporose é silenciosa, é importante a sua prevenção. A reposição hormonal é a indicação mais fisiológica tanto para prevenção e tratamento. Entretanto, em alguns casos desrecomenda-se o uso da TRH: quando não há resposta do metabolismo ósseo ao TRH, em caso de quadro de osteoporose instalada, ou quando a paciente se recusa a submeter-se ao tratamento, tendo em vista os riscos da reposição hormonal por esteroides. Como a osteoporose pós-menopausa se caracteriza por alta remodelação, a terapêutica de escolha, nessas situações, seria o emprego de drogas que agem diminuindo a reabsorção óssea, dentre elas: modulador do receptor do estrógeno, bisfosfonato, calcitonina, ipriflavona. Os moduladores de receptor produzem agonismo estrogênico em tecidos alvos desejados, como osso e antagonismo estrogênico nos tecidos reprodutores como mama e útero. O bisfosfonato exerce ação anti-reabsortiva na diferenciação e na replicação de pré-osteoclastos e na requisição e na atividade dos osteoclastos, mas provocam também a apoptose dos mesmos, diminuindo o seu tempo de ação. A calcitonina é um hormônio da tireoide cujo mecanismo de ação é a redução da atividade do osteoclasto, sem alterar o número entretanto. A sua ação se faz através de um receptor específico no osteoclasto. A ipriflavona é uma substância natural com estrutura semelhante ao esteróide, de fraca atividade estrogênica. Estudos in vitro e in vivo mostraram que a ipriflavona inibe a reabsorção óssea mediada por osteoclasto e estimula a formação em alguns sistemas celulares. Estudos em animais demonstraram que a ipriflavona não tem efeito trófico sobre o útero. Dessa forma, percebe-se que a existência de outros meios de tratamento e prevenção da osteoporose pós-menopausa colocam em dúvida a real necessidade da utilização da TRH nesse caso, tendo em vista seus efeitos colaterais como risco de hipertensão, aparecimento de cânceres, problemas cardiovasculares, etc.
ResponderExcluirFonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27301999000600009&lang=pt
Resultados de poucos estudos sugeriram que a TRH protegesse contra o desenvolvimento da demência, havendo inclusive melhora da cognição. Metanálise de dez estudos observacionais mostrou proteção para doença de Alzheimer, com estimativa de risco de 0,71, mas resultados de oito ensaios não-controlados não foram convincentes. Ensaio clínico randomizado e controlado por placebo34 avaliou o papel dos estrógenos em duas dosagens, por um ano, em 97 mulheres histerectomizadas com doença de Alzheimer de leve a moderada.
ResponderExcluirUm dos sintomas mais característico da menopausa é, definitivamente, o fogacho, ou seja, as ondas de calor. É interessante, portanto, comentar o mecanismo fisiológico responsável por essa reação. O centro responsável pelo controle da temperatura corporal situa-se na região pré-óptica do hipotálamo anterior e é constituído por grupo de neurônios sofre influências da temperatura. O aquecimento dessa área produz vasodilatação em praticamente todos os vasos cutâneos do corpo desencadeando a sudorese, citada na postagem como um sintoma típico. Além disso, há, também, contribuição dos receptores de temperatura da pele através do controle do fluxo sangüíneo cutâneo por produzirem sinais nervosos reflexos para os vasos sangüíneos cutâneos por meio da medula espinhal ou passando pelo hipotálamo, antes de voltarem para os vasos sangüíneos. A partir dessa área pré-óptica temperatura-sensível, sinais são irradiados para várias outras regiões do hipotálamo, para controlar a produção Em geral, o hipotálamo pode ser dividido em duas regiões de controle de calor: um centro de perda de calor, de situação anterior, e que, quando estimulada provoca a redução do calor corporal, e um centro de produção de calor, de situação posterior e que, quando estimulado, aumenta o calor corporal. No caso do fogacho, ativa-se esse último centro. Resumidamente o que acontece é uma vasodilatação corporal por várias diminuições hormonais, ocasionando uma maior perfusão sanguínea e uma sensação de aumento da temperatura corporal. Durante um episódio de fogacho, a pele, especialmente a da cabeça e a do pescoço, torna-se vermelha e quente e a perspiração pode ser profusa. Essa sintomatologia pode durar de 30 segundos a 5 minutos e pode ser acompanhada por calafrios. Há, ainda, sintomas psicológicos e emocionais, com insônia, irritabilidade e fadiga, que podem ter como causa a diminuição da concentração de estrogênio. Os suores noturnos podem dificultar o sono, intensificando a fadiga e a irritabilidade.
ResponderExcluirMesmo com a exposição dos prós e contras da terapia de repoisção hormonal, ainda é necessário um melhor entendimento sobre o assunto. Por exemplo, pesquisas de Coorte tem mostrado que além da relação entre TRH e câncer de mama, há a aparição de câncer nos ovários, sendo a duração do uso o fator determinante para essa neoplasia. Além disso, o uso de estrógenos sem a progesterona está relacionado ao câncer do endométrio. A conclusão que foi estabelecida por Orgãos da Saúde foi a de que a terapia de reposição hormonal só deve ser indicaa em tratamento de curto prazo (até 5 anos) para controle sintomático de alterações vasomotoras e geniturinárias. No texto tambeém foi citado o climatério, onde alterações durante a fase folicular alteram os ciclos menstruais, observando-se um aumento de secreção das gonadotrofinas hipofisárias, sendo maior para o FSH do que para o LH, indicando alterações na retroalimentação negativa dos hormônios ovarianos sobre a hipófise, principalmente de inibina. Mais ainda, a secreção aumentada de LH estimula a secreção de androstenediona pelo estroma do ovário, que é convertida perifericamente em estrona que pode ser convertida em estradiol e, tanto a estroma quanto o estradiol, em estriol no fígado como último estrogênio, já que o estriol possui apenas 1/80 da potência do estradiol e a estrona 1/12 da potência do estradiol.
ResponderExcluirEm uma avaliação (teste-prova) da disciplina de Saúde Coletiva I do Curso de Medicina a UFPI, em uma questão sobre ODDS Ratio (estimativa de risco relativo) eram apresentados dados que sugeriam que pacientes submetidas ao tratamento de reposição hormonal tinham risco aumentado na ordem de dez vezes (900%) em relação a mulheres não submetidas ao referido tratamento no que concerne ao surgimento de doenças cardiovasculares e alguns tipos de câncer. Como não recordo da fonte dos citados dados, tampouco se foram utilizados dados reais ou fictícios apenas com finalidades didáticas, indago aos membros da equipe sobre os dados reais apresentados nos estudos disponíveis sobre risco aumentado de determinados tipos de câncer e doenças cardiovasculares em mulheres submetidas a reposição hormonal.
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